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    眾陽新聞

    【探索】基于電子病歷系統的醫療質量評價現狀與趨勢探討

    發布時間:2018-07-20
    責任編輯:眾陽健康科技集團
    瀏覽:233

    摘要


    介紹了發達國家開展基于電子病歷系統數據的醫療質量評價工作經驗與趨勢,認為電子病歷系統是實現醫療質量管理的重要技術手段和支撐工具,是醫療質量評價的優質數據源,在醫療質量評價中扮演著重要角色。建議我國醫療質量評價指標的設計與選擇要盡量與國際接軌,并積極參與國際間比較;要整合各類數據采集方式以減少醫院數據上報負擔,持續提升醫院以電子病歷為核心的信息化建設水平。


    前言


    醫療質量和醫療安全是醫院管理永恒的主題。根據國家衛生和計劃生育委員會2017年下發的《電子病歷應用管理規范(試行)》(國衛辦醫發〔2017〕8號),電子病歷系統是指醫療機構內部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助,并圍繞提高醫療質量、保障醫療安全、提高醫療效率而提供信息處理和智能化服務功能的計算機信息系統。電子病歷系統作為有效的技術手段,其建設與應用的目的是通過減少醫療差錯、輔助診療決策、控制醫療成本、改善服務流程,最終提高醫療質量,保障患者安全,提升患者就醫感受。電子病歷系統是醫療機構臨床信息系統的重要組成部分,是醫院信息系統的核心數據源,也是提高醫療質量與醫療安全的有效工具。一直以來,醫療機構中的電子病歷系統因其底層龐大豐富的臨床數據資源,被業內視為醫療質量評價與促進工作的最佳數據源,也是推進醫療質量提升的“幕后推手”。

    2009年深化醫改以來,衛生部醫政司開展了電子病歷試點工作,將電子病歷建設與應用作為保障醫療質量與醫療安全的重要抓手?!?017年衛生計生工作要點》中要求:“以電子病歷為核心,促進醫療機構間信息共享”??梢哉f,沒有醫療機構電子病歷系統的完整建設與數據采集應用,就無法以現代化手段和方法支撐衛生行政管理部門實現提升醫療質量與安全、優化服務流程、改善患者就醫體驗、完善現代化醫院管理制度、開展綜合績效評價、推進遠程醫療協作等醫改重點工作內容,而這些工作目標都在《電子病歷系統功能應用水平分級評價方法及標準(試行)》的高級別要求中有直接體現。電子病歷系統的建設與集成,是臨床診療數據采集與應用的基礎,也是衛生行政管理部門制定客觀科學政策的決策依據。

    、發達國家基于電子病歷系統的醫療質量評價現狀與趨勢


    發達國家的經驗告訴我們,這些國家在推行電子病歷系統的背后,其實都有著改善醫療質量和患者安全的目的。例如,美國對于信息化支撐醫療質量十分重視。美國內容管理系統(content management system,CMS)從2009年就開始施行Meaningful Use評價標準,從政府層面花費大量成本舉國推進電子病歷的有效使用,其目標也是定位在醫療質量指標數據結果的直接報送。美國的醫療保險制度賦予了醫療質量評價神奇而有效的力量。為了確保醫療質量的真實性,相關評價數據的真實性是第一位的。因此,美國是較早將電子病歷與醫療質量緊密聯系起來的典型國家。

    韓國的醫療信息化建設均得益于其醫療保險審核與評估機構(Health Insurance Review and Assessment,HIRA)的全國信息平臺。HIRA平臺記錄了韓國民眾從出生到死亡以及醫保的信息登記,因此實現了全國民眾的唯一身份識別。而其針對醫院開展的醫療質量與患者全評價、醫院績效考評、電子病歷數據應用、住院患者調查等重點項目,都基于HIRA信息平臺。尤其是其電子化質量數據采集系統E-Quality,正是基于電子病歷系統的醫療質量評價。目前,HIRA 平臺正在與各醫院做接口,希望近年內能夠實現常規性的從醫院電子病歷系統中直接提取并監測醫療質量數據。

    日本的醫院信息化工作雖然在全國統一性方面沒有達到韓國的程度,但是其在醫療質量和患者安全方面的數據應用卻更加深入和實際。例如,日本很關注用藥差錯和抗菌藥物的使用控制問題。因此,各類避免用藥差錯、重復用藥的處方系統在醫院都有應用。日本對醫療質量數據的深入應用還體現在特別具體的應用點上,如日本大學附屬醫院聯盟近年來開展了針對“非正常死亡病例分析”的調查,開展了某些醫生腹腔鏡手術死亡率高、老年患者復合用藥相互作用導致患者死亡原因的調查等。這些前沿性的研究,其數據來源都是醫療機構中的電子病歷系統。此外,日本對醫療質量指標的開發也十分謹慎,醫院和政府部門會積極主動征求行業專家意見,并致力于開發針對??漆t院的醫療質量評價指標。因此,日本的電子病歷系統也在逐漸走向??苹瘧?。

    從上述經驗可以看出,雖然各國的醫療文化背景不同,醫療信息化的水平也參差不齊,但是都在探索將醫療質量與患者安全的評價與電子病歷系統有效結合的方式方法,且各國政府都將信息化和數據提到了前所未有的高度。從各國的電子病歷系統數據采集來看,采集相對比較完整的首先是基本信息類,如患者身份識別數據、診斷、醫療服務提供方的身份識別數據、患者基本信息等;其次是臨床信息,主要體現在用藥、手術、檢驗信息;而最差的是社會行為心理相關信息。這些國家都在建設全國性的數據上報平臺,但基本特征都是數據采集量小、指標少。有些國家(德國、加拿大、丹麥、新加坡)可以將醫療質量指標的數據采集細化到具體的病區和患者,并增強數據上報頻度,且正在向實時數據采集過渡。其中,德國水平相對較高,可覆蓋200多個指標數據??偠灾?,各國的經歷都顯示出,加強電子病歷系統數據在醫院管理方面的應用,是醫療質量與患者安全評價的必然趨勢。但是,各國目前也都處于完善電子病歷數據采集的信息平臺建設階段。

    、電子病歷系統是實現醫療質量管理的重要技術手段與支撐工具


    在新一輪改善醫療服務行動計劃中,國家衛生和計劃生育委員會連續印發了《醫療技術臨床管理辦法》《醫療質量管理辦法》《醫療質量安全核心制度要點》等政策文件。根據《醫療質量管理辦法》,醫療質量安全核心制度共有18項,這些制度是各級各類醫療機構提高醫療質量安全水平的基本要求。

    電子病歷系統正是確保各項醫療質量安全核心制度得到有效落實的有力工具和具體實施手段。電子病歷系統通過各項系統功能的固化,將紙面上的制度條文變為可執行評估的具體指標值,以數據作為橋梁,將監管要求細化量化,可依此開展客觀公正可比較的醫療質量與安全評價工作。通過評價發現問題和不足,開展橫縱向比較,從而制定改進計劃并采取行之有效的具體措施,形成PDCA閉環式醫療質量管理。同時,通過電子病歷系統提高醫療質量,也是全世界醫療衛生行業管理的核心內容和發展趨勢。醫療衛生系統的整體績效評價,很大程度上取決于對醫療服務質量的評價,而客觀的評價離不開客觀的數據采集與分析。

    、電子病歷系統是醫療質量評價的優質數據源


    我國基于客觀數據的醫療質量評價由來已久??偨Y以往的評價數據采集來源,基本上可以分為以下3類: ①第一類是最為普遍存在的基于病案首頁的醫療質量評價。病案首頁是目前我國醫療衛生行業開展醫院管理、醫療保險以及醫療數據應用等業務最主要的數據來源。這種評價方式依賴于病案首頁數據的多年連續上報,典型的如數據上報系統(hospital quality monitoring system,HQMS)和“衛統4表”上報系統,是按照國家衛生和計劃生育委員會的有關要求建設并開展病案首頁數據采集的。這種數據采集方式相對常見容易,可分析指標較多,涵蓋醫療機構范圍也較廣。②第二類是單病種(或專?。┵|量管理控制系統,即利用信息系統進行單病種(或專?。┽t療質量管理的數據采集與分析控制,如腫瘤、心血管疾病等。這類系統數據采集比較有針對性,可分析的指標相對更為專業和細化,更貼近臨床科研。此類系統大多由衛生行政部門或國家??婆R床中心建立。③第三類是其他質量安全信息直報系統,如不良事件上報平臺、抗菌藥物耐藥監測平臺、醫院感染檢測平臺等。此類系統基本上都是以衛生行政部門的信息監測和監管為目標建設的全國性縱向直報數據采集系統。

    這3種類型的數據采集方式應用廣泛,但仍然存在很多問題。病案首頁是患者病案信息的綜合反映,是病案資料中信息最集中、最重要和最核心的部分。但是,病案首頁不是患者就診過程中實時產生的,不是最原始的數據源,而是要通過后期轉錄、摘抄等方法形成。在后期生成病案首頁的過程中,會出現實時性、完整性、真實性等諸多數據質量問題。后兩類系統都是縱向直報系統,缺乏頂層綜合設計,各系統間相互獨立,數據之間的邏輯關聯缺失,數據分析結果相對片面。解決這些問題的根本辦法在于改換數據采集源。在醫療機構的業務范圍內,電子病歷是臨床業務的集中體現,電子病歷系統是最核心的數據源,這也是我國在推進醫院信息化建設時提出“以電子病歷為核心”的重要原因。病案首頁也好,單病種或專門領域的質量監測系統也罷,其指標計算所需要的數據基本都在電子病歷系統中產生。因此,將醫療質量指標的數據采集直接引向數據的產生系統,即電子病歷系統,是必由之路。

    、基于電子病歷系統的醫療質量評價內容示例


    醫療質量評價指標與電子病歷系統的深度融合,能夠更加準確、客觀、直接地反映醫療質量管理中的細節問題。找到問題,才能開展后續的質量控制和改善等工作。當前,我國一些信息化建設基礎較好的醫院質控工作,如院內感染、病歷管理等,都是基于電子病歷系統來實現的。具體體現在以下幾個方面。

    (一)病歷管理:提高病歷質量的傳統做法是制定制度,宣傳教育、學習《病歷書寫基本規范》,明確責任,賞罰并舉、績效考評等。而基于信息化手段,就可通過系統開展相應的邏輯校驗來對病歷內容進行核查控制。例如對住院病歷書寫時限的要求、上下醫師審核權限控制、病歷內容書寫完整度控制、??茖2〔顒e化病歷內容管理、病歷修改追溯記錄、病歷借閱查看分級管理等。

    (二)數據質量管理:患者基本信息中,最容易缺失的是身份證信息、住址等,即使不缺失,在復制黏貼轉錄過程中也經常會發生錯誤。而數據缺失比例更大、質量問題更加嚴重的是臨床相關信息,例如各種臨床操作節點的時間采集、藥物過敏、手術切口、病理診斷,還有患者出入院診斷信息不匹配、不規范等。因此要提高病歷書寫質量,提高數據采集的準確性,僅強調病案首頁的準確性是遠遠不夠的。要徹底解決問題,就應該從數據原始采集點加強對數據質量的控制和要求,才能得到更真實準確的數據,避免多次轉錄和摘抄造成的漏項或缺陷,同時也能夠有效減輕臨床醫生的工作負擔。而這些工作都是電子病歷系統功能可以比較全面覆蓋到的。

    (三)危急值管理:如危急值結果核對、主動推送危急值通知到醫生護士端、危急值信息登記、危急值處理分級分時管控、危急值處理意見反饋與記錄等。

    除以上內容之外,電子病歷系統還可以更加具體細化地將手術安全核查、手術分級管理、抗菌藥物分級管理、臨床用血審核、麻醉監護數據、治療信息處理等內容,以系統功能和后臺校驗規則的形式,開展通知、提醒、參考、輔助決策、監控、分析等工作。

    五、政策建議


    (一)醫療質量評價指標的設計與選擇要盡量與國際接軌:我國的各類醫療質量指標非常豐富,無論是等級醫院評審還是衛生部發布的《三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標(2011年版)》或各種質量指標上報平臺,指標總量達到千余項。但事實證明,質量指標并不是越多越好。指標越多越容易產生指標之間的相關關系,反而會造成結果偏倚。雖然目前指標眾多,但是如果要參與世界衛生組織(WHO)或經濟合作與發展組織(OECD)等的國際間醫療質量比較,似乎又顯得不夠。例如針對急性心肌梗死死亡率的指標設定,OECD國家傾向于考察急性心肌梗死患者30天住院死亡率,而我國的急性心肌梗死死亡率設定并沒有細化到30天這個期限。因此,質量指標的設計既要考慮我國的醫療行業習慣,根據醫療質量管理機制的頂層設計研發質量指標體系,也要盡量與國際接軌,不斷提高醫療質量評價的客觀準確性和流程效率,開展試點研究和評價推廣。

    (二)積極參與國際間比較:近年來,WHO西太區和東南亞區在OECD的聯合幫助下,啟動了《醫療質量促進策略調查》項目,旨在了解并探討各國在醫療質量和患者安全方面的發展現狀、推進措施、相關成果、指標比較、面臨問題、未來規劃等內容,同時開展國際間指標結果的橫向比較研究,促進共同發展。目前,參與國家已經超過20個,調查問卷也在不斷的完善和修訂過程中。根據當前的設計,問卷共分為3個主要部分,即管控醫療質量與患者安全的國家政策、IT基礎建設與指標數據采集情況(包括死亡登記、臨床病種登記、管理數據庫、電子病歷)、具體開展的項目與實施進展。期待在不久的將來,我國也能夠參與其問卷調查,積極開展國際間的醫療質量指標結果比較。

    (三)整合各類數據采集方式以減少醫院數據上報負擔:電子病歷系統作為臨床系統的核心組成部分,涉及到護理、影像、檢驗、檢查、病理、治療、財務成本管理等多個系統。而且,住院信息只是海量醫療數據的一部分,門急診病歷數據尚未與住院信息進行充分整合利用。醫療質量指標數據項大都存在于電子病歷系統的底層數據庫中。作為指標計算的基礎,數據源的梳理是不可逾越的瓶頸問題。因此要減少醫院重復上報數據的負擔,提高上報準確率,就需要整合各類林立的“縱向孤島式”數據上報模式,如病案首頁、抗菌藥物耐藥、不良事件上報、單病種質控等。通過梳理數據項,制定數據標準,實現“數據一次采集,后臺多次分析,報告自動生成”,也就是所謂的“一數一源,夠用即可”。同時,醫療機構也必須加強對電子病歷數據采集質量的管理,確保完整、及時、準確,實現臨床數據資源的有效應用,保證醫療質量的持續改進,為醫院管理提供客觀真實的決策依據,為醫療質量與醫療安全奠定重要基礎。

    (四)持續提升醫院以電子病歷為核心的信息化建設水平:在醫療質量管理過程中,電子病歷系統是重要的工具和手段。我國衛生行政部門多年以來一直重視推進以電子病歷為核心的醫院信息化工作,尤其體現在出臺了一系列指導醫院進行電子病歷系統建設與應用的管理性規章制度,如《電子病歷系統應用水平分級評價標準(試行)》等。通過對醫院電子病歷系統的應用進行考察,發現和敦促醫療機構提升整體的醫院管理水平,重視質量和安全的管控與改善。這讓醫療機構切實體會到,電子病歷系統的建設與應用只是表面,后臺的操盤是醫療質量與安全。

    不可否認,在電子病歷系統的建設和應用并不完善的今天,病案首頁仍然會在一定時期內繼續扮演醫療質量評價數據源的角色。未來國家衛生健康委員會要突破病案首頁的限制,進一步推行以電子病歷系統為基礎的醫療質量安全監管工作,提升醫療質量安全管理的精細化水平,擴大數據樣本量規模,提高數據質量,用更完整更客觀更標準的數據,提升醫療質量與安全管理水平。

    文章來源: 中華醫院管理雜志 作者: 葉全富  舒婷


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